Het evenwicht tussen draagkracht en draaglast

Marina Danckaerts is kinder- en jeugdpsychiater. Ze is diensthoofd kinder- en jeugdpsychiatrie van het UPC KU Leuven en hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de KU Leuven. Ze is ook netwerkcoördinator van een van de provinciale netwerken Geestelijke Gezondheid Kinderen en Jongeren. “Het is enorm inspirerend om in zo’n breed netwerk met alle partners samen na te denken over de toekomst van de zorg,” zegt ze.

Is er een verschil tussen het netwerk en het ziekenhuis?

Marina Danckaerts: “Als je vanuit een ziekenhuis naar de mentale gezondheidsproblemen in de samenleving kijkt, dan krijg je slechts een deel in beeld van de totale populatie kinderen en jongeren waarover we moeten nadenken. De kinderen die uiteindelijk in een ziekenhuis belanden hebben al heel wat watertjes doorzwommen in de hulpverlening. Ze kampen vaak met ernstige en complexe problemen. Via het netwerk krijg je een zicht op het hele scala van mogelijke zorgverlening, te beginnen bij preventie, vroegdetectie en vroeginterventie, standaardbehandeling, tot opnamegerichte vragen.”

Uw beeld van de sectoren is dus veranderd?

“Als je denkt vanuit één welbepaalde zorgmodule, dan vraag je je af hoe je de instroom veilig kan stellen, zodat de juiste kinderen terechtkomen in die zorgmodule. Hoe kan ik ervoor zorgen dat ook de uitstroom zo vlot mogelijk verloopt? En hoe kan ik de kwaliteit van de zorg in die module optimaliseren voor elk kind? Zodra je in een netwerkperspectief stapt, verschuift de aandacht naar public health. Dan zie je ineens dat er moet worden nagedacht over alle kinderen en jongeren die, in welk gradatie ook, zorg nodig hebben. De focus verschuift van het afschermen van specifieke zorgmodules naar het soepeler maken van de overgang tussen de modules onderling. Hoe stem je de modules beter op elkaar af en waar zitten de lacunes? Voor welke groep kinderen en jongeren gebeurt er helemaal niets?”

We hebben vandaag meer aandacht voor mentale problemen bij jongeren. Weten we echter voldoende over jongeren met problemen die niet in de zorg terechtkomen?

“Dat is nu net de functie van zo’n netwerk. Toen we met de provinciale netwerken begonnen, werden we geconfronteerd met de opdracht om in te staan voor de geestelijke gezondheid van alle kinderen in ons werkingsgebied. De immense omvang van die opdracht deed ons aanvankelijk steigeren. Ze voelde aan als unfair, want we hadden onvoldoende middelen. Intussen bestaan de netwerken acht jaar. We merken dat die grote ambitie heel wat mogelijk heeft gemaakt. De zorg wordt niet meer voor een selectieve groep georganiseerd. Zo is er nu een eerstelijn gecreëerd voor de geestelijke gezondheidszorg. Die was er niet voor relatief kleine problemen. Daardoor werden die problemen helaas groter. We zijn ook mobiel gaan outreachen naar moeilijk bereikbare jongeren. Allemaal erg verfrissende en werkzame nieuwe vormen van hulp.”

Hoe schat u het effect van de coronajaren op jongeren in?

“Het leven van kinderen en jongeren is tijdens die periode ingrijpend veranderd. Heel veel jongeren hebben thuis gezeten. De lat kwam lager te liggen. Er waren minder sociale contacten. Dat draaide heel verschillend uit voor jongeren. Bij sommige doelgroepen is er iets fout gelopen dat we achteraf, jammer genoeg, niet hebben kunnen resetten. Jongeren met hoge controledrang vluchtten in eetproblemen, in gezinnen waar conflict al smeulend was laaide het hoog op. Terwijl sociaal angstige jongeren de contactluwe periode als stressreducerend hebben ervaren.”

“Terug aanhaken na corona is voor sommige jongeren een bijna onhaalbare opdracht gebleken. Vóór corona waren er uiteraard ook afhakers, maar de groep is vandaag best groot geworden. Afhaken kan verschillende vormen aannemen. Jongeren kunnen het niet meer zien zitten om elke dag op te tornen tegen schoolstress, sociale druk of zelfs om de alledaagse moeilijkheden te accepteren. Jongeren hebben in groten getale gezegd: ik doe niet meer mee. Ik ben ziek. Ik blijf thuis. Ik voel me depressief. Ik wil er niet meer zijn. Of: ik stop met eten.”

Wat doen we met die groep? Hoe leren we hen te leven met hun beperkingen en hun kwaliteiten?

“Elke jongere die afhaakt, heeft een verhaal over de mismatch tussen draagkracht en draaglast. Als je kijkt naar draagkracht, dan zie je dat niet alle jongeren met gelijke mogelijkheden aan de start komen. Een deel van die mogelijkheden is genetisch bepaald, waardoor elk individu eigen beperkingen en talenten heeft. De coronaperiode heeft vooral een impact gehad op jongeren die aan de extremen zaten: jongeren die te emotioneel, te angstig, te impulsief zijn, te weinig concentratie hebben. Wat draaglast betreft, moeten we een aantal  maatschappelijke fenomenen onder ogen zien. De druk om te presteren ligt hoog. Je moet erbij horen. Je moet sociaal vaardig zijn, een toffe vriendengroep hebben. Je moet verbaal sterk staan. Op sociale media is er een toxische cultuur ontstaan. Als je in ‘negatieve’ zin opvalt, dan word je daar hard aangepakt. Er leven ook echte onveiligheidsgevoelens bij kinderen, door de angst voor de gevolgen van de klimaattransitie, door natuurrampen of door de oorlogen. Dat leidt tot moedeloosheid: waarom moeten we nog ons best doen als het van vandaag op morgen gedaan kan zijn?”

Kunnen ze die problemen niet thuis bespreken?

“In ideale omstandigheden krijg je een goeie knuffel of een schouderklop van je ouders, kunnen zij helpen relativeren en goede raad geven. Maar ook daar loopt het mis. Niet alle jongeren hebben sterke volwassenen rond zich. Er zitten veel ouders zelf thuis met een burn-out, met psychische klachten of grote zorgen om de rekeningen te betalen. Het sociale weefsel rond kinderen heeft minder draagkracht gekregen.”

“Jongeren leven hun onmacht volledig uit en reageren vaak extreem. De ouders die daar onmachtig tegenover staan, gaan ook extremer reageren. Dat zijn de moderne traumaverhalen: ouders die de verkeerde dingen zeggen tegen hun kinderen en de schuld van het niet-functioneren helemaal bij het kind leggen. De kinderen worden gediskwalificeerd, terwijl ze een schouderklop of knuffel verwachten.”

“De draagkracht is afgenomen, de draaglast toegenomen. Ouders en kinderen haken af. We moeten dus niet enkel nadenken over de hulp die we kunnen bieden. We moeten ook durven denken over maatschappelijke preventie. Wat is de verantwoordelijkheid van de hele maatschappij ten aanzien van de volgende generatie kinderen?”

“Vroegdetectie is daarbij ook heel belangrijk. Als kinderen afhaken, moeten we dat meteen vaststellen, zodat we hen snel genoeg weer in hun kracht kunnen zetten en de ouders kunnen steunen. Je ziet vaak dat er van jongs af aan een cascade van momenten van afhaken plaatsvindt. De vroege hechting van kinderen met hun ouders is soms al niet stevig genoeg. Ze beginnen andere kanalen te zoeken om zich te manifesteren. Andere volwassenen reageren daar ook negatief op en op die manier wordt het probleem steeds complexer. In ons vakgebied heet dat een transactioneel proces.”

Sociale media vormen in dit samenspel één van de vele factoren.

“Sociale media staan niet los van andere aspecten van maatschappelijke verandering, zoals een doorgedreven individualisme en geldingsdrang via die sociale media. Neem nu de work-lifebalance. Persoonlijk ben ik ervan overtuigd dat een intense werkethiek vanuit solidariteit heel positief kan zijn. De wil om iets terug te doen voor de samenleving, de overtuiging dat je een onderdeel bent van een groter geheel, dat in een gemeenschap iedereen een steentje bijdraagt volgens de talenten die hij of zij heeft: dat is best een goeie ethiek. Ik denk niet dat geluk en gemeenschapsgevoel volledig draaien om de dingen die je buiten je werk doet.”

“Er wordt vandaag veel minder uitgesproken wat gedeelde waarden (zouden moeten) zijn. Kinderen hebben die waarden nodig. Solidariteit. Wat het kan betekenen om een goed mens te zijn. Omdat de volwassenen die waarden niet meer expliciet delen, kunnen de kinderen ze ook niet meer verwoorden. Als we jongeren opnieuw gezonder en weerbaarder willen maken, dan moeten we opnieuw openlijk nadenken over het belang van gemeenschappelijke waarden.”

Als u de vergelijking zou maken met vroeger, wat valt u dan vooral op?

“Het lijkt erop dat we vandaag heel erg kindgericht zijn, maar we zijn vooral gefocust op het maakbare kind. We zijn het kind aan het boetseren. We zijn minder geïnteresseerd in wie het kind is, wat het wil, wat het aan mogelijkheden heeft, hoe het zich ontwikkelt. Kinderen kunnen niet anders dan reageren tegen zoveel druk. Die botsing hebben we in de geestelijke gezondheidszorg altijd gezien: de verwachtingen en sturing van ouders versus wie het kind uiteindelijk echt is, kan en wil zijn. We moeten dus voortdurend ouders opnieuw verbinden met hun kinderen. Proberen je kind te leren kennen en graag te zien zoals het echt is, dat is een enorme uitdaging.”

Speelt dit onevenwicht ook een rol in de begeleidingstrajecten van jongeren die het mentaal moeilijk hebben?

“Het speelt bijna altijd een rol, maar elk verhaal is anders. Het speelt zeker een rol bij kinderen die angst- en stemmingsproblemen ontwikkelen, maar evenzeer bij kinderen  met autisme of ADHD. Als je wil dat een kind met ADHD of een andere neurodiverse problematiek zich goed voelt zoals het is, dan spelen de verwachtingen van ouders mee. En dan moet je over waarden spreken. Waarom zoeken ouders hulp en willen ze dat hun kind verandert?”

U hebt het dan over niet-materiële waarden. Wat beteken je voor elkaar en voor anderen?

“Absoluut. Materialisme is een manier om in te vullen wat er ontbreekt. Een goed diploma halen is nog steeds de hoogste waarde voor heel wat ouders, terwijl leren en studeren voor heel wat jongeren lastig is. Diezelfde jongeren hebben soms heel andere talenten waarmee ze een waardevolle plaats in de samenleving kunnen innemen. Het lijkt niet eenvoudig om te aanvaarden dat niet alle jongeren evenveel studeerpotentieel hebben.”

“Als het over het puur lichamelijke gaat, dan is het voor ons geen probleem om rekening te houden met bijzonderheden. Een maag- of nierprobleem kan benoemd worden en iedereen is bereid zich eraan aan te passen. Maar het benoemen van een bijzonderheid in je hersenen, waardoor je anders reageert dan anderen, dat lijkt nog steeds vloeken in de kerk. Een geestelijk gezondheidsprobleem mag niet als een (mogelijk inherente) beperking genoemd worden. Dan wordt het meteen stigmatiserend. Dat is bijzonder. Onze hersenen zijn ook maar een onderdeel van ons lichaam, een ‘orgaan’, en wel het meest ingewikkelde. In dat onderdeel kunnen dus evengoed dingen fout of anders gaan, waarmee we rekening moeten houden.”

Hoe vermijd je dat mensen die op die manier afwijken van de norm worden gediscrimineerd?

“Acceptance en committment. Het probleem durven zien, accepteren en normaliseren. En vervolgens op vele niveaus engagement vertonen om ermee om te gaan. Vergelijk het met epilepsie. Stel, er loopt iets fout in je hersenen waardoor je epilepsie ontwikkelt. Doe je dan onderzoek om medicijnen te ontwikkelen die de epilepsie neutraliseren? Of zeg je dat het niet erg is dat iemand epileptische aanvallen heeft en dat we ervoor zullen zorgen dat je naar school kan blijven gaan, door de nodige aanpassingen te voorzien? We doen hopelijk toch beide? En hebben we niet dezelfde verantwoordelijkheid in (kinder- en jeugd)psychiatrie? We moeten ons in onderzoek buigen over de constructie van onze hersenen, op zoek naar oplossingen, zoals medicatie. Waarom rust daar zo’n zwaar taboe op? Waarom kunnen we probleemloos medicatie tegen epilepsie geven, maar wordt er moord en brand geschreeuwd als we antidepressiva of stimulantia voorschrijven? Ik vind dit intrigerend.”

“Bij mentale gezondheidsproblemen ligt de zaak nog net iets ingewikkelder, omdat ze niet alleen ontstaan omwille van een (genetische) kwetsbaarheid in de hersenen, maar vooral getriggerd worden door negatieve levenservaringen. Iedereen heeft dan de neiging om vooral op dat laatste te focussen.”  

Heeft het ermee te maken dat we misschien nog altijd niet de juiste woorden vinden om over die problemen te praten?

“Ik heb jarenlang kinderen en jongen met ADHD behandeld. Erover praten vond ik niet zo moeilijk. Zijzelf ook niet. We probeerden tot een gezamenlijke taal te komen. Op dit moment wint het concept ‘neurodiversiteit’ veld. Het ‘anders zijn’ met nadelen, maar ook voordelen. Het woord op zich is niet eenvoudig, maar de toepassing wel: hoe kan je omgeving samen met jou op zoek naar mogelijkheden om je draagkracht en draaglast in een positief evenwicht te krijgen?”

Voelen jongeren zich geremd om over angst- en stemmingsproblemen te praten?

“We zouden ‘dimensioneel’ over die problemen moeten kunnen praten. Dat is niet eenvoudig. Iedereen, ook wij psychiaters, haakt af bij het woord stoornis. De onderliggende realiteit is niet zwartwit. Daarin verschilt de geestelijke gezondheidszorg heel erg van de somatische gezondheidszorg. Bijna alles waar we mee te maken krijgen is dimensioneel verdeeld in de populatie. Je bent dus van nature meer of minder geneigd om angstig of depressief te worden bij chronische stress.”

“Jongeren zeggen makkelijk dat ze zich depressief of suïcidaal voelen. Ik vraag me dan af of er geen andere woorden nodig zijn om uit te drukken dat je je niet goed voelt. Je moet gradaties kunnen aanbrengen. Die gradaties proberen we ook een plek te geven in de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg. Als je een mild of matig probleem tijdig detecteert, dan is het de bedoeling om heel snel de draagkracht van het kind en diens context weer sterk genoeg te maken om het evenwicht te herstellen. We spreken dan van ‘veerkracht gericht werken’, zodat er niet te snel  gemedicaliseerd en gepathologiseerd moet worden. Daar speelt het belang van die eerstelijns psychologische aanpak.”

Als je in een taalarme context leeft, heb je een enorme achterstand in het verwoorden van hoe je je voelt.

“Volwassenen hebben een voorbeeldfunctie. Soms komen ouders bij hulpverleners klagen over de agressie of opstandigheid van hun kind, terwijl ze zelf amper hun emoties in bedwang kunnen houden. We zijn daar mild voor, omdat ouders er ook niet voor kiezen om zo te reageren, maar als je met je kind in de hulpverlening komt, dan ligt de opdracht zelden alleen bij het kind. Elke volwassene in de omgeving van een kind draagt verantwoordelijkheid. Voor kinderen in een taalarme context kan de omgeving veel betekenen, maar moet er ook meer geïnvesteerd worden in maatschappelijke structurele hulp.”

Als de PISA-scores dalen, staat onze wereld in brand. Maar hoe vergroten we het bewustzijn rond mentale gezondheid?

“Die taak heeft de overheid bij de netwerken neergelegd. Er wordt door de psychologen in de eerste lijn in toenemende mate les gegeven over mentaal welzijn. Er zijn programma’s ontwikkeld die in de klas worden aangeboden tot grote tevredenheid van de leerlingen. De trend is gezet. We weten dat als kinderen zich beter voelen hun cognitieve prestaties ook verbeteren. Het klaslokaal is voor mij zeker ook een plaats waar we vandaag collectieve waarden kunnen delen.”

U pleit voor een globale aanpak.

“We werken in de netwerken inderdaad met het interventiespectrum van Mrazek en Haggerty voor de behandeling van psychische problemen. Van universele preventie tot aan de meest intensieve behandelvorm: alle puzzelstukjes moeten in de juiste dosering aanwezig en goed verbonden zijn. Onze focus ligt nu heel erg op bij de vroeginterventie. Kunnen we snel genoeg detecteren waar het fout loopt? Daarom speelt ook de perinatale en vroegtijdige ouder-babyzorg een belangrijke rol. We kijken naar zwangere vrouwen en jonge gezinnen. Wie loopt er vast in stress zodat er een verkeerd hechtingsverhaal met de baby ontstaat? Welke peutertjes en kleuters lijken zorg te kort te komen of tonen in hun gedrag dat ze uit balans zijn? We willen dit vroeg genoeg detecteren en ouders helpen en nabij zijn om oplossingen te vinden voor de drempels die voldoende goede ouderzorg in de weg staan. In een volgend stadium komen we in het meer klassieke behandelingstraject terecht, voor ADHD, depressie of eetstoornissen. We hebben geijkte behandelingen voor wie ze nodig heeft. Uiteraard bestaan er ook ernstige, chronische problemen, waarvan de  symptomen niet kunnen weggewerkt worden. Hoe kan je dan een omgeving creëren waarin vooral de vaardigheden kunnen benut worden en de beperkingen zo weinig mogelijk tot last zijn? Equity oftewel billijkheid is daar het sleutelwoord. Een omgeving waarin kinderen volwaardig kunnen participeren, waar ze vrienden kunnen maken en een leven opbouwen.”