Verbondenheid is het strafste medicijn

Psycholoog Ronny Bruffaerts over de toekomst van de geestelijke gezondheidszorg

Innovatie en hervorming in de zorg hebben niet alleen met peperdure technieken te maken. Weliswaar sprak met Psycholoog Ronny Bruffaerts (UPC-KULeuven) die pleit voor een langetermijnperspectief in de zorg. De vernieuwing in de Geestelijke gezondheidszorg benadert hij vanuit het perspectief van public health.

In opdracht van Zorgnet-Icuro schreef professor Ronny Bruffaerts een brochure over de toekomst van de Geestelijke gezondheidszorg (GGZ). In De mythes voorbij. Het public health perspectief als leidraad bij hervormingen in de geestelijke gezondheidszorg schetst hij een helder beeld van wat er kan en moet veranderen.

De hervorming van de GGZ is toch allang bezig?

Ronny Bruffaerts: “In 1989 verscheen het eerste rapport waarin werd gepleit voor minder bedden. Vanaf het voorjaar van 2011 zijn we die bedden ook echt aan het buiten dienst stellen. Een goeie zaak. Het personeel dat aan de bedden gebonden was, konden we investeren in de community teams. In de Verenigde Staten hebben ze die bedden vroeger al geschrapt, maar is het personeel niet geïnvesteerd in een opbouw van gemeenschapszorg. Vanuit een Europees standpunt zou je kunnen zeggen dat dit een reden is waarom er in Amerika zoveel mensen met psychische problemen op straat belanden.”

“Wellicht heeft de economische crisis er mee voor gezorgd dat de hervorming in de GGZ pas echt op gang is gekomen vanaf 2011. Voordien hebben we ons eigenlijk nooit afgevraagd wat voor patiëntenprofielen er worden opgenomen.”

Bij ons is er heel veel gebeurd op korte termijn. Maar dat heeft volgens u zowel voor- als nadelen.

“We halen op tien jaar een achterstand van ruim twintig jaar in. De vermaatschappelijking gaat zo snel dat we soms de criteria die we moeten bereiken uit het oog verliezen. Iedereen zegt dat de zorg beter moet voor de patiënt, maar wat betekent dat? Is een opname van een patiënt goede zorg? Gaandeweg ontstaat de vraag of wat goed is voor de patiënt ook goed is voor de maatschappij. Die vraag wordt pertinenter omdat we over populatiedata beschikken. Die data stellen ons in staat om pathologieën bij de bevolking te meten en om uit te zoeken hoeveel van die pathologieën ook echt behandeld worden.”

“Ik verzamel die populatiedata al twintig jaar. Uit de cijfers blijkt dat het gros van de mensen met pathologieën helemaal geen behandeling zoeken, althans niet op korte termijn. De vraag van de patiënt is dus niet het enige en misschien ook niet het beste criterium voor een hervorming. Ook het maatschappelijk belang speelt een rol. Als je honderd bedden hebt, hoe ga je ze dan vullen? Met mensen die aan een ernstige pathologie of aan een lichte pathologie lijden? We weten intussen dat er veel bedden worden gevuld met mensen met een lichte pathologie, zodat het lijkt alsof er meer bedden nodig zijn. Is dat wat we als samenleving willen?”

Waarom is het begrijpen van het patiëntenprofiel zo belangrijk?

“In de jaren tachtig en negentig van vorige eeuw werd er heel wat aandacht besteed aan nieuwe moleculen. We hebben toen nieuwe medicaties ontwikkeld in de hoop de behandelpercentages fors te verhogen. Intussen is dat optimisme van toen grotendeels verdwenen. De gezondheidswinsten die de psychofarmaca boeken zijn vandaag over het algemeen een stuk lager. De innovatie zit vooral in de hervormingen.”

“Ik heb ooit stage gelopen in een dagkliniek. Als daar de behandelingstijd voorbij was, moest je als patiënt naar huis. Vandaag denken we vanuit continuïteit van zorg. Je kan het aantal bedden pas echt afbouwen als je in de maatschappij continue zorg kan garanderen. Het feit dat je de zorg continu maakt, brengt een grote gezondheidswinst met zich mee. Als een patiënt naar huis gaat, maar wel wordt opgevolgd, dan zal hij zich op lange termijn beter kunnen handhaven. In de GGZ heb je helaas ook draaideurpatiënten. Wel, als je bijvoorbeeld de patiënt regelmatig opbelt korte tijd na de opname, dan reduceer je het draaideurfenomeen met meer dan de helft. Niet door medicatie toe te dienen of iets complex te doen, maar gewoon door de patiënt op te bellen. Daardoor is de patiënt meer geneigd om in de zorg te blijven.”

Wat u zegt gaat in tegen de idee dat je met pillen en techniek alle menselijke problemen oplost.

“De oplossing zit in een slimme combinatie zijn van organisatie, behandeling en medicatie. De vraag is of we nog meer eenvoudige manieren kunnen vinden, zoals continuïteit van zorg, om mensen beter te helpen.”

Kan zo’n opvolgingsgesprek ook de vorm aannemen van een mail of een sms?

“Best mogelijk. Als je een afspraak in een ziekenhuis maakt, krijg je ter herinnering een sms om de uptake, dus de continuïteit, te verhogen. Maar het gaat om ook de opvolging na een consultatie. Het stellen van een aantal eenvoudige vragen volstaat al.”

Het is dus een vorm van cliëntenbeheer.

“Ja, je houdt de interactie met je patiënten gaande.”

Bevat die continuïteit van zorg ook een andere visie op zorg zelf?

“Als je zorg definieert als een bed, dan ga je uit van wat de patiënt niet meer kan. Continuïteit van zorg is meer pragmatisch. Je gaat ervan uit dat de patiënt autonomer is, ondanks het feit dat sommige dingen niet goed functioneren. Vanuit dat standpunt levert de hervorming een clash op. We zijn vaak opgeleid om de patiënt te bekijken als een dysfunctionele mens. Terwijl je met de continuïteit van zorg de patiënt weer op de rails van het leven zet. Patiënten hoeven niet tot het gaatje te worden getherapeutiseerd. Hoe sneller een patiënt weer autonomie kan vergaren, hoe beter.”

“Er zijn ook collega’s die ervoor pleiten dat je moet kunnen uitzieken. Dit alles speelt ook een rol in de discussie over de activering van langdurig zieken. Ik denk dat we vaak geen rekening houden met mensen die zelf zo snel mogelijk weer aan de slag willen. In de snelheid van de hervorming botsen die meningen over activeren.”

Denkt de nieuwe generatie hulpverleners meer vanuit de continuïteit van zorg?

“Ja, de jongere hulpverleners zijn pragmatischer. Ons systeem is afgestemd op een grotere hoeveelheid patiënten met zware pathologieën dan we in het echt hebben. Daardoor krijg je voor een lichte pathologie vaak een lange en/of een hooggespecialiseerde behandeling. Kiezen we daar als maatschappij voor? Je zou ook kunnen zeggen dat mensen autonomie moeten leren ontwikkelen tegenover zichzelf en hun omgeving. We kunnen daar nog winst boeken. Die keuze voor autonomie moet dan wel doordringen in de curricula van de opleidingen. En je hebt een nieuwe generatie hulpverleners nodig. Een decennium is te kort.”

Heeft het er ook niet mee te maken dat het taboe op praten over problemen minder groot is dan vroeger?

“Er is zeker een tijd geweest dat we minder woorden hadden om psychische problemen te benoemen. Dankzij acties als Rode Neuzen Dag leren we er openlijker over praten. Het gaat ook om weerbaarheid. We moeten leren denken in functie van ons aanpassingsvermogen. Mensen kunnen ook tegen een stootje. Nieuwe behandelingen zullen die weerbaarheid vergroten. Oudere therapie-opvattingen enten zich vaak niet op die nieuwe maatschappelijke tendensen. Eigenlijk moeten we leren om al die richtingen en behandelingen te integreren in een maatschappelijke GGZ. Hoe kunnen we die therapeutische modellen hanteren wanneer we voor de patiënt geen tachtig, maar wel acht sessies hebben?”

Toch blijft het grootste probleem dat mensen niet toegeven dat ze een psychisch probleem hebben.

“Je kan een stigma pas voelen op het moment dat je beseft dat er iets mis met je is. Dat blijkt ook uit kwalitatief onderzoek. Als onderzoeker vind ik dat we rekening moeten houden met die vaststelling, tot het tegendeel bewezen is.”

Is het niet vreemd dat we tegenwoordig enorm veel delen via sociale media, maar vaak niet toegeven dat we een psychisch probleem hebben?

“Dat hoeft geen inherente tegenstelling te zijn. We komen uit een periode waarin de dingen positief en perfect moesten zijn. Corona heeft het tegendeel teweeggebracht: het mag bijna alleen maar slecht zijn. Ik denk echter dat er na corona op lange termijn voor de bevolking geen blijvende psychische gevolgen zullen zijn, behalve voor sommige mensen die voordien al kwetsbaar waren. Als mens zijn we een zenuwachtig diertje, maar tegelijk hebben we toch redelijk wat aanpassingsvermogen.”

Uw bevolkingsonderzoek is gebaseerd op statistische algoritmes. Bestaat het gevaar niet dat je met die zeer gedetailleerde kennis de toekomst wil voorspellen?

“Ik denk het niet. We maken gebruik van algoritmes om het aantal psychische stoornissen in de bevolking en in specifieke groepen te onderzoeken. Mijn basisvraag is: kan je denken in functie van preventie? Is het überhaupt mogelijk? Sommige mensen zullen dat bevestigen, omdat er specifieke risicofactoren zijn voor een pathologie. Het merendeel van die factoren beïnvloeden elkaar. We kunnen wel begrijpen dat twee factoren elkaar beïnvloeden, zoals leeftijd en geslacht beide een invloed hebben op de prevalentie van een psychische stoornis. Maar de interactie van honderd variabelen kunnen we met ons verstand niet bevatten. Met artificiële intelligentie lukt ons wel om al die factoren te verbinden tot een risicoberekening, vandaar het gebruik van statistische algoritmes. We hebben die techniek gebruikt om het probleem van suïcidaliteit beter te begrijpen.”

“We willen het risico op suïcidaliteit kennen, niet zozeer de risicofactoren. Ik geloof uiteraard niet dat zo’n algoritme de werkelijkheid gaat veranderen dat we geen zorgverleners, psychologen en artsen meer nodig hebben. Het algoritme helpt om te begrijpen wat er gebeurt. Ik trek vaak de vergelijking met kanker: zou je vandaag willen weten dat je 80% risico loopt om volgend jaar kanker te krijgen? Sommigen willen dit niet weten, anderen willen nu iets doen. Dat is echte preventie. Daarvoor heb je behandelaars en behandelingen nodig. De technologie helpt ons risico’s beter in te schatten, maar daar houdt het ook mee op.”

Je onderzoekt een deel van de Leuvense studentenpopulatie?

“We proberen inderdaad te werken naar een hele goeie interface voor de voorspellende mechanismen die we hebben gevonden. Intussen onderzoeken we ook het risico op depressie, alcoholmisbruik, automutilatie en de impact van de coronapandemie. Dat zijn de meest voorkomende problemen bij studenten. We proberen die risico’s mee te nemen in de geregelde feedback naar het Studentengezondheidscentrum en de KULeuven-beleidsploeg. Het is uiteraard een vrijwillig onderzoek.”

Kan je zo’n systeem uitbreiden naar de volledige samenleving?

“Ik dub er al heel lang over hoe we onze techniek kunnen uitbreiden naar een breder gebied. Zover zijn we nog niet. Technisch en statistisch is dat moeilijk maar mogelijk. Maar we zullen ook een ethisch debat moeten voeren. Wat gaan we doen als we in de toekomst een deel van onze gemoedgesteldheid kunnen voorspellen? Willen mensen dat wel of niet weten?”

Is die vraag is te vergelijken met de ethische bedenkingen bij DNA-onderzoek?

“Die zijn complementair. Je hebt een genetisch en een psychisch risicoprofiel. In één van de projecten waar ik samenwerk met Jeroen Raes van VIB (Vlaams Instituut voor Bio-technologie) onderzoeken we de link tussen microbioom (de micro-organismen in onze darmen, nvdr) en depressie. Naarmate we die risico’s beter begrijpen, kunnen we mensen meer nauwkeurige zorg bieden.”

Moet je mogelijk misbruik van die technologie actief beperken?

“Je moet uiteraard relevante variabelen in zo’n algoritme stoppen, anders is de uitslag niets waard. Ook commerciële wearables geven vaak geen voorspellingen. Hun wetenschappelijke betrouwbaarheid is zeer laag.”

Uit uw onderzoek valt ook op dat u het begin van mentale problemen heel vroeg in het leven plaatst.

“Dat is niet nieuw. De eerste systematische populatie-onderzoeken vonden plaats vanaf de jaren tachtig in Amerika. Ze toonden dat een pathologie altijd vroeg ontstaat. Onze metingen volgen dat. Wat wel opvalt is de toename van externaliserende pathologieën: agressie, middelengebruik, aandachttekort, binging of denk maar aan de incidenten met lachgas. Vanaf de jaren vijftig zie je een stijging in alcoholmisbruik, maar bij de mensen die vanaf de jaren zeventig worden geboren neemt het impulsieve gedrag toe. Vanuit een meer beschouwend standpunt zouden we kunnen zeggen dat elke tijd haar pathologie creëert. In de tijd van Sigmund Freud waren dat de gevallen van hysterie. Van de jaren zeventig tot negentig van vorige eeuw waren dat de gevallen van borderline. Vandaag hebben de pathologieën meer te maken met acting out. Het is wel opvallend dat die externaliserende gedragsstijl vandaag vaker voorkomt en ook vaker leidt tot wrevel in de maatschappij. Misschien heeft het te maken met normen die moeilijker worden. Tegelijk zie je echter hoge suïcidaliteit bij jonge mensen, hoger dan bij de rest van de leeftijdscategorieën. Gaat het dan nog over normen? Ik denk het niet.”

“Jongeren hebben over het algemeen gezien een meer externaliserende gedragsstijl in 2021 dan in 2010. Ik denk, tot het tegendeel bewezen is, dat de oorzaak van de hoge suïcidaliteit bij jongeren ook in dit gedrag ligt. De externaliserende psychische stoornissen nemen toe en beginnen op veel jongere leeftijd dan bijvoorbeeld depressie. Een pathologie die vroeger in het leven begint, vormt een risico voor pathologieën de zich op latere leeftijd ontwikkelen. Als je dus vroeg kan tussenkomen, dan koop je eigenlijk potentiële gezondheidswinst voor later. Er is onderzoek dat aantoont dat de behandeling van een angstproblematiek op de leeftijd van veertien een groot effect heeft op de ontwikkeling van een depressie dertig jaar later. Vroeg ingrijpen zou dus een goed idee zijn. Dan hebben we het echter niet zozeer over (langdurige) therapie, maar over maatschappelijke modellen: leren samenleven.”

“Die externaliserende pathologieën hebben ook te maken met een attributiestijl: het is niet mijn fout, het is de ander zijn fout. De interventiemodellen die we nodig hebben zorgen ervoor dat mensen leren samenwerken met elkaar. Zo verwijs ik in De mythes voorbij naar The Good Behaviour Game, een methode om positief gedrag ten aanzien van de anderen te bekrachtigen. Van individu tot individu en van groep tot groep. Kinderen die zo’n groepsmethodiek hadden op school, vertonen minder problematisch gedrag in de volwassenheid.”

Welke richting moet de hervorming van de GGZ nemen?

“We zijn gepokt en gemazeld in een discours waarbij we zeggen: we wachten in ons kabinet tot de patiënt een afspraak maakt. En dan vragen we aan de patiënt: ‘Hoelang is dat al bezig?’ En dan zegt de patiënt: ‘Al zeker vijftien jaar. Had ik maar vroeger hulp gezocht.’ In de vermaatschappelijking van de zorg moet je dat omkeren. We moeten leren outreachend te zijn naar te maatschappij en niet alleen behandelend op te treden. Daarom pleit ik voor interventies op jonge leeftijd. Het gaat niet steeds om therapeutische interventies. Ik praat over gemeenschappelijkheid, verbondenheid en sterkte, over het ontwikkelen van interacties met de ander. Dit is de uitdaging voor de komende tien jaar. We moeten de geestelijke gezondheid vermaatschappelijken. Die geestelijke gezondheid is iets van jou, van mij, van gezinnen, maar ook van scholen.”

U pleit eigenlijk voor een nieuw elan in de samenleving? Wat met de individuele zorgvraag?

“Mensen zoeken te weinig hulp op korte termijn. Als we wachten tot 100% van de patiënten hulp zoekt, dan hebben we een veelvoud nodig van de huidige hulpverlening. Dat kunnen we ons niet veroorloven. We mogen niet wachten tot we dat punt bereiken. De wachtlijsten zijn daar een gevolg van. Je geraakt er niet uit. Als je veel meer personeel inzet, maak je het structurele probleem nog groter. Dat moeten we de komende tien jaar fundamenteel veranderen, onder andere door laagdrempelige interventies op scholen. Zo kunnen we de gespecialiseerde zorg houden voor diegenen die het nodig hebben.”

“We hebben geleerd dat we mensen met emoties zijn. De uitdaging is om die emoties niet alleen met therapie en professionele zorg te begeleiden, maar ook met andere methodes. Met een andere mental hygiene, die op autonomie en zelfredzaamheid is gericht en op een herstelvisie. Door je verantwoordelijk op te stellen tegen over jezelf, je gezin en de samenleving. Verbondenheid met je medemens is de beste bescherming bij de ontwikkeling van pathologieën.”

Uw invulling van verbondenheid heeft niets met moralisme te maken.

“Nee. Bij de invulling van de studentensurvey die we in Leuven al tien jaar doen bij 22.000 studenten hebben we verbondenheid onderzocht, voor en tijdens de universiteit. Daaruit blijkt dat de studenten met een lage verbondenheid een groter risico lopen om het volgende jaar een pathologie te ontwikkelen. Je kan er dus aan werken, wat we aan de KULeuven bijvoorbeeld doen met MindMates. Daarmee bevorderen we vormen van verbondenheid op alle niveaus, van workshops tot filmavonden. Het concept van de Warme Scholen volgt hetzelfde principe. Het zijn interventies die op groepsniveau een echt positief langetermijneffect hebben.”

>> De brochure De mythes voorbij. Het public health perspectief als leidraad bij hervormingen in de geestelijke gezondheidszorg van Ronny Bruffaerts kan je downloaden op zorgneticuro.be

Foto's
Jan Locus